GOZ-Höchstsatz und Erstattung: Bis zu welchem Faktor zahlt die Zahnzusatzversicherung?

Zahnärzte rechnen Privatleistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) ab. Jede Leistung hat eine Punktzahl, multipliziert mit einem Punktwert ergibt sich der Einfachsatz, und ein Steigerungsfaktor erhöht diesen je nach Schwierigkeit und Zeitaufwand. Üblich ist der Faktor 2,3 (Schwellenwert), bis 3,5 ist der Höchstsatz im Regelfall. Für die Zusatzversicherung ist entscheidend, bis zu welchem Faktor sie erstattet: Rechnet der Zahnarzt höher ab, bleibt die Differenz bei Ihnen.

Wie die GOZ-Rechnung entsteht

Die GOZ ist eine Rechtsverordnung des Bundes. Sie enthält ein Gebührenverzeichnis mit Nummern für einzelne Leistungen, etwa für Kronen, Füllungen oder Wurzelbehandlungen. Die Berechnung folgt einem einfachen Schema:

Gebühr = Punktzahl × Punktwert × Steigerungsfaktor

Der Steigerungsfaktor kann innerhalb eines Rahmens gewählt werden (nach der GOZ grundsätzlich zwischen 1,0 und 3,5). Der Zahnarzt bestimmt ihn nach Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umständen der Leistung. Liegt der Faktor über 2,3, muss die Rechnung eine schriftliche Begründung enthalten.

Faktor 1,0, 2,3 und 3,5 im Überblick

Für Leistungen, die nach der GOÄ (Ärzte) abgerechnet werden, etwa Röntgen, gelten andere Faktoren. Leistungen, die im Verzeichnis nicht vorkommen, können als sogenannte Analogleistungen nach § 6 GOZ berechnet werden. Auch sie tauchen auf der Rechnung auf und sollten im Heil- und Kostenplan erklärt sein.

Wie viel erstattet die Zusatzversicherung?

Tarife unterscheiden sich vor allem in dieser Hinsicht:

• Erstattung bis zum Regelhöchstsatz 3,5: Gängig bei besseren Tarifen, die auch Begründungen für höhere Faktoren akzeptieren.
• Erstattung bis zum 2,3-fachen: Günstigere Tarife, die den Schwellenwert als Grenze ziehen.
• Erstattung auch über 3,5 bei Honorarvereinbarung: Selten, nur bei besonders hochwertigen Tarifen und meist mit Obergrenze.

Wichtig ist auch der Zusatz: Manche Tarife erstatten „im Rahmen der GOZ“, das heißt grundsätzlich bis 3,5, andere sprechen von „medizinisch notwendigen Leistungen“. Im Streitfall entscheidet der Wortlaut der Bedingungen.

Rechenbeispiel (illustrativ)

Eine Leistung hat laut GOZ-Verzeichnis einen Einfachsatz von 40 Euro (frei gewählter Wert). Bei Faktor 2,3 ergibt sich eine Gebühr von 92 Euro, bei Faktor 3,5 sind es 140 Euro. Liegt die Rechnung beim 3,5-fachen und der Tarif erstattet nur bis 2,3-fach, wird die Gebühr nur bis 92 Euro berücksichtigt. Die Differenz von 48 Euro bleibt bei Ihnen, und zwar zusätzlich zum eigenen Anteil. Bei mehreren Leistungen und Material- sowie Laborkosten summiert sich das schnell.

Material- und Laborkosten

Neben den zahnärztlichen Gebühren fallen Material- und Laborkosten an. Sie sind nicht Teil des Steigerungsfaktors, sondern werden nach tatsächlichem Aufwand berechnet. Viele Tarife erstatten Laborkosten nur zu einem bestimmten Prozentsatz oder bis zu einer Obergrenze. Fragen Sie beim Versicherer nach, ob Material- und Laborkosten gleichermaßen berücksichtigt werden wie das Zahnarzthonorar. Das gilt besonders bei Vollkeramik und Implantaten.

Honorarvereinbarung nach § 2 GOZ

Möchte der Zahnarzt höher als 3,5-fach abrechnen oder Leistungen berechnen, die über das Verzeichnis hinausgehen, ist eine schriftliche Vereinbarung vor der Behandlung nötig. Sie muss die Leistung, den Faktor und den Hinweis enthalten, dass die Erstattung durch Versicherung möglicherweise nicht in voller Höhe erfolgt. Bevor Sie unterschreiben, klären Sie mit Ihrer Versicherung, ob und in welchem Umfang eine Erstattung möglich ist.

So gehen Sie vor

1. Tarif prüfen: Suchen Sie in den Bedingungen nach „Steigerungsfaktor“, „Höchstsatz“ oder „Schwellenwert“.
2. Heil- und Kostenplan prüfen: Er enthält die GOZ-Nummern und Faktoren. Fragen Sie in der Praxis nach, warum ein Faktor über 2,3 gewählt wurde.
3. Vorab-Auskunft der Versicherung einholen: Reichen Sie den HKP ein und lassen Sie sich die Erstattung schriftlich bestätigen. Das ist eine Orientierung, kein Anspruch, wenn Bedingungen entgegenstehen.
4. Alternativen besprechen: Fragen Sie, ob ein niedrigerer Faktor oder eine andere Versorgung medizinisch möglich ist.
5. Rechnung kontrollieren: Vergleichen Sie Endrechnung und HKP und achten Sie auf zusätzlich abgerechnete Leistungen.

Typische Fehler

• Erstattungsgrenze nicht kennen und erst nach der Rechnung merken
• Honorarvereinbarung unterschreiben, ohne die Versicherung zu fragen
• Annehmen, dass „bis zum Höchstsatz“ auch Material und Labor einschließt
• HKP erst nach der Behandlung einreichen

Wie Sie bei zu niedriger Erstattung vorgehen, steht im Beitrag Ablehnung und Widerspruch.

Häufige Fragen

Muss mein Zahnarzt den Faktor 2,3 einhalten?

Nein, er darf bis 3,5 abrechnen, wenn er das begründet. Darüber braucht er eine Honorarvereinbarung. Der Schwellenwert 2,3 ist ein Richtwert für durchschnittliche Fälle.

Warum sind Rechnungen in Praxen so unterschiedlich?

Unterschiedliche Faktoren, Materialien, Labore und zusätzliche Leistungen führen zu unterschiedlichen Gesamtbeträgen. Auch Region und Praxisausstattung spielen eine Rolle.

Kann ich eine zweite Meinung einholen?

Ja, bei größeren Versorgungen ist das üblich. Sie können mit einem zweiten HKP vergleichen. Viele Krankenkassen bieten Hinweise zur Prüfung an.

Wer kontrolliert die GOZ?

Die GOZ ist eine Verordnung des Bundes. Zahnärztekammern und Bezirkszahnärztekammern beraten bei Abrechnungsfragen, und Kostenträger prüfen Rechnungen auf Plausibilität.

Quellen

• Gesetze im Internet — Wortlaut der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)
• Bundeszahnärztekammer — Informationen zur GOZ und Abrechnung
• Verbraucherzentrale — Hinweise zu Zahnarztrechnungen
• Bundesministerium für Gesundheit — Gesundheitsrecht