Festzuschuss bei Zahnersatz: Was die Krankenkasse zahlt und wie hoch Ihr Eigenanteil ist

Die gesetzliche Krankenkasse zahlt bei Zahnersatz keinen Prozentsatz Ihrer tatsächlichen Rechnung, sondern einen Festzuschuss. Er richtet sich nach der Regelversorgung für Ihren Befund und beträgt im Grundsatz 60 Prozent der Kosten dieser Regelversorgung. Mit einem lückenlos geführten Bonusheft steigt er auf 70 Prozent (fünf Jahre) beziehungsweise 75 Prozent (zehn Jahre). Wählen Sie eine aufwendigere Versorgung, zahlen Sie die Differenz selbst. Diese Lücke ist der Eigenanteil, den eine Zahnzusatzversicherung abfedern kann.

Regelversorgung, gleichartig, andersartig

Das Prinzip des Festzuschusssystems: Für jeden Befund, zum Beispiel einen fehlenden Backenzahn, legt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) eine Regelversorgung fest, etwa eine Brücke oder Krone aus bestimmten Materialien. Die Krankenkasse berechnet den Zuschuss anhand dieser Regelversorgung, unabhängig davon, welche Versorgung tatsächlich gewählt wird.

Man unterscheidet drei Versorgungsformen:

Bei gleichartiger und andersartiger Versorgung erhalten Sie weiterhin den Festzuschuss für die Regelversorgung, die Mehrkosten tragen Sie selbst. Der Zuschuss entfällt also nicht, aber er deckt nur einen Teil der Rechnung.

Wie hoch ist der Festzuschuss?

Der Grundzuschuss beträgt 60 Prozent der Regelversorgungskosten. Er erhöht sich um 10 Prozentpunkte auf 70 Prozent, wenn Sie in den letzten fünf Jahren vor Behandlungsbeginn jährlich eine Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt hatten und das im Bonusheft nachweisen. Bei zehn Jahren lückenloser Kontrolle steigt er auf 75 Prozent. Das gilt für gesetzlich Versicherte; für die genauen aktuellen Regelungen prüfen Sie bitte § 55 SGB V und die Informationen Ihrer Krankenkasse.

Für Versicherte mit geringem Einkommen gibt es eine Härtefallregelung: Sie erhalten den doppelten Festzuschuss, was in der Regel die Kosten der Regelversorgung vollständig abdeckt. Ob Sie zu dieser Gruppe gehören, hängt von Einkommensgrenzen ab, die sich nach der Bezugsgröße richten; Ihre Krankenkasse prüft das auf Antrag.

Die absolute Höhe des Festzuschusses variiert je nach Befund und wird in jedem Fall aus dem Heil- und Kostenplan ersichtlich. Konkrete Beträge ändern sich durch Anpassungen der Festzuschuss-Richtlinie; wir nennen sie deshalb hier nicht.

Eigenanteil berechnen

Die Rechnung ist einfach:

Eigenanteil = Gesamtrechnung − Festzuschuss

Beispiel (rein illustrativ): Angenommen, die Gesamtkosten einer vollkeramischen Krone betragen 950 Euro. Der Festzuschuss laut Heil- und Kostenplan beträgt 230 Euro. Dann bleiben 720 Euro Eigenanteil.

Erstattet die Zusatzversicherung 80 Prozent des Eigenanteils, zahlt sie 576 Euro, Sie tragen 144 Euro. Erstattet sie dagegen „insgesamt 80 Prozent der Gesamtrechnung inklusive Kassenleistung“, wären das 760 Euro Gesamtleistung, abzüglich der 230 Euro Festzuschuss also 530 Euro von der Versicherung. Ihr Restbetrag wäre dann 190 Euro. Probieren Sie eigene Werte im Eigenanteil-Rechner aus.

Wie das Bonusheft den Zuschuss beeinflusst

Das Bonusheft ist der Nachweis über Ihre regelmäßigen Zahnarztbesuche. Pro Kalenderjahr muss ein Besuch zur Kontrolle eingetragen sein. Kleine Lücken können den Anspruch auf den erhöhten Zuschuss kosten, bei Jugendlichen gelten andere Voraussetzungen. Wie Sie das Heft führen und was bei Verlust zu tun ist, steht im Beitrag Bonusheft und Festzuschuss.

Ablauf bei Zahnersatz

1. Der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan (HKP) mit Befund, geplanter Versorgung, Kosten und Festzuschuss.
2. Sie reichen den Plan bei Ihrer Krankenkasse ein, die ihn prüft und genehmigt.
3. Parallel reichen Sie ihn bei Ihrer Zusatzversicherung ein, damit diese vorab die Erstattung zusagt.
4. Nach der Behandlung zahlt die Kasse den Festzuschuss, Sie begleichen den Eigenanteil und reichen die Rechnung bei der Zusatzversicherung ein.

Mehr zum Ablauf: Heil- und Kostenplan einreichen.

Wo der Festzuschuss an Grenzen stößt

• Implantate: Die Kasse bezuschusst nur Regelversorgung (z. B. Brücke), nicht das Implantat selbst, in Ausnahmefällen gibt es Sonderregelungen. Das Implantat ist daher fast immer Eigenleistung. Siehe Implantat und Zusatzversicherung.
• Material und Technik: Hochwertige Materialien, Keramik oder digitale Verfahren sind oft Mehrkosten.
• Mehrere Zähne: Der Eigenanteil summiert sich bei umfangreicher Versorgung schnell.
• Zahnarzt-Honorar: Privat abgerechnete Leistungen nach GOZ liegen häufig über dem Kassenniveau.

Mehrere Zähne und gestaffelte Behandlungen

Bei umfangreicher Versorgung erstellt die Praxis einen Plan, der mehrere Befunde zusammenfasst. Jeder Befund hat einen eigenen Festzuschuss, die Summe ergibt den Gesamtzuschuss. Werden Behandlungen auf mehrere Jahre verteilt, sollten Sie bedenken, dass sich der Bonusstatus ändern kann und der Plan eine begrenzte Gültigkeit hat. Besprechen Sie mit der Praxis, welche Schritte zuerst nötig sind und wie sich die Kosten verteilen. Fragen Sie auch, ob eine Ratenzahlung möglich ist, wenn der Eigenanteil hoch ausfällt. Und holen Sie sich bei teuren Plänen eine zweite Meinung ein, damit Sie Regelversorgung, gleichartige und andersartige Versorgung sachlich vergleichen können.

Häufige Fragen

Wird der Festzuschuss auch bei einer Brücke oder Prothese gezahlt?

Ja. Er wird für alle Formen von Zahnersatz in Verbindung mit einem festgestellten Befund gezahlt, sofern die Behandlung zuvor im HKP geplant und genehmigt wurde.

Was passiert, wenn mein Bonusheft Lücken hat?

Dann gilt zunächst der Grundzuschuss von 60 Prozent. Unter bestimmten Umständen kann ein einzelnes fehlendes Jahr unschädlich sein, wenn Sie es begründen können. Fragen Sie bei Ihrer Kasse nach.

Wer ist Härtefall?

Das hängt vom Bruttoeinkommen des Haushalts im Verhältnis zur Bezugsgröße ab. Auch Bezieher bestimmter Sozialleistungen erhalten den doppelten Festzuschuss. Ihre Krankenkasse entscheidet.

Gilt der Festzuschuss auch für Privatversicherte?

Nein. Der Festzuschuss ist eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Privatversicherte erhalten Leistungen nach ihrem Tarif.

Quellen

• Gemeinsamer Bundesausschuss (G-BA) — Festzuschuss-Richtlinie und Regelversorgung
• GKV-Spitzenverband — Informationen zu Festzuschüssen
• Bundesministerium für Gesundheit — Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung
• Gesetze im Internet — § 55 SGB V